Учреждение «Костюковичский районный центр социального обслуживания населения» (далее – центр) оказывает помощь жертвам насилия в семье.
Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.
Предлагается подписать «информированное согласие», если Вы столкнулись с проблемой насилия в семье.
Подписывая согласие, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) специалистам центра. На основании этой информации специалист центра сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас способом.
Вся информация о Вас и Вашей семье, полученная сотрудниками центра, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.
Центр может предложить следующие виды помощи:
психологическая помощь жертве насилия в семье и ее близким;
содействие в получении и оформлении всех видов льгот и гарантий, предусмотренных законодательством (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий и иное);
предоставление временного приюта;
консультационно-информационные услуги;
социально-правовая помощь (консультация юриста и др.).
Все услуги центра предоставляются БЕСПЛАТНО.
Вы имеете право отказаться от услуг центра на любом этапе, при этом отказ не повлияет на предоставление Вам услуг (выплату льгот и пособий и т.д.) по обслуживанию в иных учреждениях района.
Я полностью ознакомился (ознакомилась) с текстом данного «Информированного согласия», и добровольно предоставляю в центр информацию о себе следующего содержания.
ФИО
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Место жительства
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контактный телефон
_________________________________________________________________
« ____» _____________ 20___ г. ________________
(подпись)
Информация о насилии в семье:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(данные о лице, совершившем насилие, наличие среди членов семьи несовершеннолетних детей или иных лиц, находящихся на иждивении, дата, время, место конфликта, обстоятельства насилия в семье)
Контактный телефон учреждения «Костюковичский районный центр социального обслуживания населения» 71-885, 23-434
Информированное согласие принял:
___________________________________
(должность)
____________________________________________________
____________________________________________________ ______________ __________________
(наименование организации, учреждения) (подпись) (инициалы, фамилия)
«_______»___________________________ 20____г.